Chers collègues,

Les fins d’année sont propices aux rétrospectives et à la prospective. Que nous réserve l’avenir ? Voici une quinzaine articles ou documents en rapport avec une possible médecine de demain.

Mégadonnées

For Big-Data Scientists, ‘Janitor Work’ Is Key Hurdle to Insights, ou la partie cachée de l’iceberg big-data.

Big Data Needs a Big Theory to Go with It, ou ne pas mettre la charrue avant les bœufs.

Enseignement et recherche

Post-publication peer review : deux initiatives qui marchent, PubPeer et PubMed Commons, ou les vertus du contrôle a posteriori des publications scientifiques (on se souvient de la terrible histoire de cellules Stap, vite démontée par les internautes). Continuer la lecture →

Chers collègues,

Un des points clés de l’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins concerne son objectif : vise-t-elle à évaluer les procédures mises en œuvre dans les établissements de soins, à les accréditer sur des critères réglementaires, ou plutôt à considérer les conséquences des soins à court ou plus long terme sur la vie des patients; doit-elle prendre en considération l’intérêt général ou l’intérêt particulier du malade ? Notre collègue Laurent Degos était reçu par The International Society for Quality in Health Care jeudi 27 novembre dernier à Dublin pour y prononcer une conférence intitulée : “A Medical or a Managerial approach for assessment of Quality and Safety”. Vous en trouverez le texte ici, et le support là.

Laurent Degos insiste sur le fait que l’évaluation portant sur les procédures passe à côté du véritable objectif des soins : améliorer l’état de santé et la qualité de vie des patients. Voici les dernières phrases de sa conclusion, dans laquelle il se déclare favorable à des méthodes d’évaluation plus centrées sur l’état de santé du patient : “We have probably to move for more medical and less managerial approach for assessment of quality of health care. More attention on efficacy, safety, and access to care applied at each step of the whole patient pathway, is the key issue for quality of health care. Satisfaction of the population about the health system is usually related to access to care and bundled care that is geographically, economically, and timely accessible, a perfect example of medical and managerial combined effort. My last words:  managerial OR medical approaches should not stand alone in a binary relationship but must be complementary   for assessment and improvement of quality and safety in health care. These two companions, managerial AND medical approaches must pull themselves together, hand in hand, in order to cope successfully with the same goal,…for what and for whom?..for a patient’s better health.”

Il est en effet utile de relativiser ou même de remettre en cause les méthodes actuelles de certification des hôpitaux, le paiement à la performance des établissements et des médecins, la protocolisation généralisée…pour mettre en valeur le travail et les résultats cliniques.

Amitiés et bon courage.

Chers collègues,

Il a dû vous arriver de lire cette phrase écrite en général sans ironie : “La science économique nous dit que…”. C’est un effet d’une maladie de l’esprit qui se nomme quantophrénie. Elle a été décrite en 1956 par Pitirim Sorokin (1889-1968), un sociologue américain d’origine russe, dans son livre Fads and Foibles in Modern Sociology and Related Sciences, dont vous trouverez la traduction française ici. Son texte porte principalement sur les sciences sociales et la psychologie, mais il peut être généralisé à toute discipline n’appartenant pas aux sciences dures, en particulier l’économie ou le management. Continuer la lecture →

Chers collègues,

Vous trouverez ci-dessous le discours prononcé hier 19 novembre par le directeur général de l’AP-HP sur l’avenir de l’Hôtel-Dieu.

Rappelons que le groupe mis en place par la commission médicale d’établissement sur décision du directoire doit se réunir pour la première fois demain 21 novembre pour examiner cette question. Ce groupe rendra des conclusions sur lesquelles la CME se prononcera en avril 2015. Il réfléchira dans la sérénité, sans démagogie ni arrière-pensées politiciennes, dans le souci de l’intérêt des patients, de la sécurité et la qualité des soins. Il veillera aussi à la cohérence du projet médical et à une bonne utilisation des deniers publics.

Amitiés et bon courage.

Discours de Monsieur Martin Hirsch

Directeur général de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Inauguration du Scanner

Hôtel Dieu

Le 19 novembre 2014

Nous sommes réunis aujourd’hui pour inaugurer officiellement un nouveau scanner, que j’ai annoncé au début de l’année 2014 et qui fonctionne depuis le début du mois de septembre.

Un scanner plus performant permettant des images de meilleure qualité et une moindre irradiation.

Un scanner à la fois utile pour le service d’urgence, pour la meilleure prise en charge des patients atteints d’un cancer, pour les besoins de l’unité médico-judiciaire.

Un scanner qui a nécessité un investissement important, mais justifié, de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, tant pour l’acquisition d’un équipement moderne que pour les travaux permettant de le faire fonctionner.

Un scanner qui marque notre volonté de doter l’Hôtel Dieu d’un plateau technique performant et à ce service de reconquérir une activité, différente de celle qu’il a connu. Les années qui précèdent ont été marquées par une forte baisse d’activité, consécutive aux départs des services d’hospitalisation.

Les années qui viennent connaîtront une forte hausse d’activité, en prenant en charge des patients ambulatoires et en rendant service à des patients qui proviennent des autres hôpitaux de l’AP-HP.

C’est l’occasion aussi d’affirmer notre ambition pour l’Hôtel Dieu.

Je sais que les choses avancent moins vite que vous le souhaiteriez et moins vite que je le désirerais.

Vous savez qu’il y a encore beaucoup de détracteurs de l’Hôtel Dieu qui préfèreraient célébrer l’acte de décès de cet hôpital plutôt que de se projeter dans son avenir. La crainte est encore répandue, chez de nombreuses personnes qui travaillent dans d’autres hôpitaux de l’AP-HP, parfois pas loin d’ici, parfois de l’autre côté du périphérique que le projet de l’Hôtel Dieu se fera au détriment d’autres projets de ces hôpitaux, que tout euro investi à l’Hôtel Dieu est un euro de moins investi dans d’autres établissements. Cette crainte se manifeste régulièrement, jusqu’au coeur de la commission médicale d’établissement. Chaque fois que nous évoquons les efforts que nous avons à réaliser pour respecter nos engagements financiers et notre cadre budgétaire, j’entends « fermez donc l’Hôtel Dieu ». j’entends aussi les inquiétudes de celles et ceux qui sont attachés à ce site, qui ont craint son bradage, ou sa mort à petit feu et qui souhaitent mettre toute leur énergie dans un projet d’avenir, ancré dans l’AP-HP, contribuant à l’offre de soins au coeur de Paris.

Eh bien, je ne fermerai pas l’Hôtel Dieu. Je considère que ceux qui font ce calcul se trompent.

Je suis convaincu que l’AP-HP sera fière d’avoir gardé l’Hôtel Dieu en son sein, de lui avoir donné un avenir. Quand on a des convictions fortes, ce qui est mon cas, notamment sur ce sujet, on ne se laisse pas déstabiliser, ni par les calculs à court terme, ni par les mauvaises humeurs, ni par les craintes infondées.

Le Directoire a été sans ambigüité dans les orientations qu’il a adoptées le 16 septembre dernier : « L’hypothèse d’une cession est close » a-t-il décidé, en actant dix points, constituant la charpente d’un projet médical. Je rappelle à ceux qui l’auraient oublié qu’il ne s’agit pas simplement d’un document engageant le directeur général mais l’ensemble du directoire, qui comprend le Président de la CME qui en est l’un des Vice-Présidents, et que cet hôpital a connu trop d’hésitations pour qu’on ne tienne pas parole.

Parmi ces dix points, le premier est consacré aux urgences. Il fait référence à un groupe de travail, dont la présidence a été confiée au Professeur Carli. Comme le directoire l’avait acté, un groupe de travail a été mis en place et a rendu ses conclusions au cours de la deuxième quinzaine d’octobre, en proposant des orientations dans le cadre d’un fonctionnement bi site avec le SAU de l’Hôpital Cochin.

Ses propositions ont été adoptées par un groupe de travail qui comprenait le chef du service des urgences, la responsable de l’unité de l’Hôtel Dieu, d’autres chefs de service ou urgentistes de l’APHP.

Plusieurs séances de travail ont permis à ce groupe de converger sur un projet, dont les conclusions m’ont été remises. Elles confirment, comme nous l’avions indiqué dès le mois de juin avec la stratégie globale d’amélioration des urgences que l’hôtel dieu peut jouer un rôle utile.

Les membres du groupe de travail ont tous fait preuve d’une grande responsabilité en proposant un projet réaliste, cohérent, progressif et utile. Elles prévoient une augmentation de l’activité, une orientation de patients ne nécessitant pas de soins lourds et la possibilité pour ceux-là d’être transportés vers l’Hôtel Dieu par des véhicules sanitaires, dans le cadre d’une régulation tenant compte des spécificités du site. A ce propos le rapport précise « L’ensemble du groupe de travail souligne l’importance d’une prise en charge sécurisée compte tenu du contexte particulier de ce projet. En conséquence, l’extension d’activité sera d’abord expérimentée et évaluée sur des transports par ambulances régulées par le SAMU de Paris. Elle pourra se faire dès que les protocoles de prise en charge seront élaborés et validés, dans un cadre contractuel, avec les différents services et sites partenaires. En complément une expérimentation doit débuter cet hiver avec la BSPP et les SAMU de l’APHP sur la régulation médicale des premiers secours vers toutes les structures de soins de premiers recours (SAU, mais aussi centres de santé, MMG, cabinets médicaux). Dans ce cadre, et après expérimentation dans d’autres SAU, une orientation de VSAV (Véhicules de Secours et d’Assistance aux Victimes) régulés vers le SAU Hôtel Dieu dans des situations cadrées est envisagée. »

Le temps d’appropriation de ce travail peut être variable selon les responsabilités qu’on exerce.

Pour ma part, j’ai rapidement fait connaître aux membres du groupe mon accord avec les propositions qu’ils formulaient, ceci d’autant plus que le groupe de travail incluait les responsables directement concernés et des médecins, dont certains membres de la CME, dont la compétence ne pouvait être mise en cause. Je redis ici mon soutien à ces propositions et ma volonté qu’elles puissent être mises en oeuvre rapidement, ce qui n’empêche pas de respecter les précautions et les conditions posées par le rapport .

L’Hôtel Dieu fait partie du groupe hospitalier HUPC (Hôpitaux Universitaires Paris Centre. Je vous rappelle que j’avais posé la question de son autonomisation au début de l’année, mais qu’une préférence s’était exprimée pour le maintien dans le groupe. Il est donc normal que j’ai, dans mon approbation, considéré qu’il nous fallait qu’elle ne suscite pas d’opposition de la gouvernance du groupe hospitalier, comme sur tout sujet interne à un groupe hospitalier, et notamment du président de la communauté médicale. Celui-ci n’a pas encore fait connaître sa position, parce qu’il considère que les difficultés rencontrées dans le service d’accueil des urgences de Cochin, qui a justifié qu’il demande un audit, ne lui permette pas aujourd’hui d’avoir les assurances que ce projet pourrait être mis en oeuvre dès maintenant compte tenu des facteurs d’instabilité actuels. Nous soutenons le groupe hospitalier pour aider à ce que le service des urgences retrouve des conditions de travail plus sereines et soutiendrons les préconisations de la mission d’audit diligentée par le directeur et le président de la Commission médicale d’établissement locale.

Le Président de la CME a fait part, encore hier en CME, de son souci légitime que la sécurité des soins soit garantie. C’est un souci que nous partageons et il m’a semblé que le groupe de travail le partageait. Je ne vois pas comment il peut y avoir de divergences sur ce point. S’agissant spécifiquement de la régulation, il propose une phase expérimentale qu’il qualifie de phase à blanc où l’on vérifierait sur les orientations proposées, que la régulation a bien sélectionné les patients qui correspondent aux critères retenus pour être orientées vers l’Hôtel Dieu. Je propose que cette expérimentation commence sans délai. Je pense qu’elle peut se réaliser pendant deux semaines et que ces enseignements seront utiles.

Je souhaite ainsi mettre chacun face à ses responsabilités. Pour ma part, j’assume les miennes. J’ai estimé, au printemps, que ma responsabilité était que l’APHP se dote d’une stratégie globale des urgences pour réduire le délai de prise en charge, qui lorsqu’il est excessif, va à l’encontre de la qualité et de la sécurité des soins. Cette stratégie nous l’avons présentée en juin. Ma responsabilité, dans ce cadre, c’est que toutes les équipes de l’APHP et tous les sites, puissent être mobilisés, pour que les patients puissent être traités au mieux. C’est pour cela que nous avons considéré que l’Hôtel Dieu pouvait contribuer au succès de cette stratégie, en faisant confiance aux professionnels qui y exercent et à une organisation de l’APHP et du SAMU qui permettent d’y traiter les malades en fonction de leurs besoins. Je suis disposé à toutes les évaluations possibles et à tenir compte des résultats de toutes les évaluations, dès lors qu’elles ne sont pas dilatoires, ni des prétextes à l’immobilisme.

Nous avons utilisé ces dernières semaines pour que des études soient conduites permettant de nous proposer des scénarios sur l’utilisation des espaces de l’Hôtel Dieu et puissent nous donner des éléments techniques sur la nature des activités que nous pouvons y mener, dans le cadre du document adopté par le directoire, qui sera éclairé et approfondi par un groupe de travail de la CME, montrant l’implication de la CME sur ce sujet. Je ferai en sorte qu’au cours de la première quinzaine de décembre, une séance de travail se tienne avec les représentants du personnel sur ce sujet pour que nous puissions partager l’état de la réflexion, recueillir les points de vue, les associer à la concertation.

Vous savez que je n’ai pas souhaité supprimer les lits d’urgence de psychiatrie mais au contraire faire de la santé mentale un axe fort du projet de l’Hôtel Dieu, qui s’inscrira dans un souhait de l’AP-HP de renforcer son organisation et la lisibilité de son organisation en santé mentale. Cela fait partie des axes sur lesquels nous pourrons avancer.

Vous savez que le rapprochement avec l’hospitalisation à domicile, dont je souhaite un fort développement, parce que le service public de l’hospitalisation à Domicile est un atout que l’APHP doit renforcer sera un atout pour l’Hôtel Dieu et sur lequel je souhaite des avancées rapides.

L’installation de la chaire « Hospinnomics » à l’Hôtel Dieu depuis la rentrée est un élément clé de la mise en place d’un pôle fort, original, pouvant avoir un large rayonnement allant de la santé publique à l’économie de la santé et la pharmaco-économie en passant par la prévention et la recherche clinique.

L’instruction de la création de lits halte soins de suite à l’Hôtel Dieu est un élément important de nos partenariats avec la Ville de Paris et les acteurs du médico-social et d’un renforcement de la mission sociale de l’Hôtel Dieu.

Nous avancerons sur ces dix points d’un projet médical qui trouvera sa place dans un site qui comprendra un axe logements, soutenu par la ville de Paris, un renforcement de la crèche, avec la possibilité de répondre à une demande importante d’accueil d’enfants handicapés et d’autres projets sur lesquels nous discutons avec nos interlocuteurs de la ville de Paris et les grandes institutions du monde de la santé.

Ce n’est donc pas le moment de baisser les bras, ni de les agiter trop d’ailleurs. Mais c’est le moment d’avancer, semaine après semaine, mois après mois, pour stabiliser un projet cohérent et le faire aboutir. Je rappelle que j’ai pris l’engagement d’un Hôtel Dieu, qui globalement trouve son équilibre financier sans que son déficit pèse sur l’APHP et de trouver, par un plan de cession fléché et des partenariats qui nous permette d’en financer la rénovation sans que cela se fasse au détriment des opérations aujourd’hui inscrites au PGFP (Plan Global de Financement Pluriannuel). C’est un défi que nous relèverons.

L’Hôtel Dieu et singulièrement le devenir de ses urgences a été un facteur de division dans l’APHP, de conflits, de combats. Comme vous le voyez, comme vous le savez, les plaies ne sont pas refermées. Je passe beaucoup de temps à essayer de rapprocher des points de vue, parfois diamétralement opposés, parfois changeants, parfois violemment exprimés. Je ne cherche pas à ce qu’il y ait des vainqueurs ou des vaincus. Je cherche à ce que l’énergie dépensée par les différents protagonistes se concentre à nouveau vers un objectif positif, celui d’avoir un Hôtel Dieu au travail, un Hôtel Dieu au service des patients, un Hôtel Dieu qui, finalement, retrouve sa place dans la communauté de l’APHP.

Si nous réussissons, c’est l’ensemble de l’Assistance-Publique qui sera fière d’avoir su donner un avenir à l’Hôtel Dieu et non pas d’avoir cédé à une logique marchande, à une politique d’abandon et de renoncement. Je sais que l’abandon et le renoncement ne font pas partie de votre caractère, sachez qu’ils ne font pas partie du mien non plus. Je me suis efforcé de tenir l’ensemble de mes engagements et je continuerai à le faire. Je sais pouvoir compter sur la communauté de l’Hôtel Dieu dans ce chemin difficile, pavé d’embuches mais qui doit nous conduire à démontrer que nous avons raison, parce que c’est l’intérêt de la santé publique.

Chers collègues,

La direction générale de l’Assistance publique – hôpitaux de Paris s’est signalée ces derniers jours par des efforts de communication à propos de l’Hôtel-Dieu de Paris (voir par exemple ici, ici ou là). Alors qu’un groupe ad hoc de la commission médicale d’établissement (CME) est chargé de réfléchir à l’avenir de l’Hôtel-Dieu à partir de dix points déjà identifiés mais laissés dans le flou, la direction générale présente son projet comme quasi bouclé et approuvé. Cette précipitation et cette manipulation, qui laissent sur la touche les représentants légitimes de la communauté médicale, ne sont pas acceptables.

Le message de la direction générale pourrait tenir en trois mots : tout va bien. Selon l’agence Hospimedia, la direction générale “garantit à l’Hôtel-Dieu un avenir apaisé au sein de l’AP-HP”. On peut avoir quelques interrogations sur l’apaisement annoncé, et plus généralement sur le climat qui règne dans le centre hospitalier et universitaire francilien.

Ainsi, un texte au vitriol paru hier dans L’Humanité et titré “AP-HP. Y-a-t-il un directeur général ou seulement un expert en communications” accuse la direction générale de faire des effets de manche, de céder aux “mandarins”, de ne pas respecter les procédures du dialogue social, d’entraver le retour des ambulances et des pompiers aux urgences de l’Hôtel-Dieu. Les syndicats de directeurs reprochent de leur côté à cette même direction générale de piétiner les procédures de nominations des directeurs d’hôpitaux et de négliger le rôle de ces derniers dans la mise en œuvre du dialogue social. Enfin, le président de la commission médicale d’établissement (CME) a diffusé hier un texte dans lequel il critique l’attitude de la direction générale sur le dossier de l’Hôtel-Dieu, en particulier concernant l’évolution des urgences de cet hôpital : (on note au passage que le Pr Capron corrige la copie de l’élève Carli !) : ” Dans ses prochains travaux, le groupe ad hoc de la CME portera une attention particulière aux propositions concernant les urgences de l’Hôtel-Dieu. Elles ont fait l’objet d’une synthèse intitulée Place du SAU de l’Hôtel-Dieu dans le dispositif des urgences à Paris : voir la version de ce document que le président de la CME a annotée le 24 octobre. L’idée générale est d’y augmenter le nombre des passages quotidiens en établissant des « filières » telles que les touristes de passage à Paris ou les accidentés du travail.
On se rappelle que le 13 novembre 2012, la CME a voté une motion défendant la promotion de la qualité et sécurité des soins ; ce qui a abouti, en novembre 2013, à l’orientation des ambulances de la Brigade des sapeurs-pompiers (BSPP) vers d’autres hôpitaux. La CME est opposée à l’abandon de cette précaution, dans la mesure où il n’existe pas aujourd’hui de régulation médicalisée garantissant un tri sécurisé des malades et blessés que la BSPP amène dans les hôpitaux. Lors de la réunion du bureau, le P^r CARLI nous a rassurés en déclarant que le retour des pompiers aux urgences de l’Hôtel-Dieu « n’était pas envisagé à l’heure actuelle ».
Le SAU « bi-site » Cochin—Hôtel-Dieu est aujourd’hui en état instable, avec de sérieux désaccords au sein des équipes soignantes. Ces différends doivent être résolus sans tarder. Avant cela, il est impossible d’envisager quelque changement d’activité que ce soit au sein des urgences de l’Hôtel-Dieu.
Dans une lettre au P^r CARLI, datée du 4 novembre, le directeur général donne son accord pour que ses propositions concernant l’Hôtel-Dieu « soient mises en œuvre, dès lors qu’elles ne suscitent pas d’opposition de la collégiale des urgences ni de la gouvernance du groupe hospitalier concerné. » Étant donné les précautions que CME a jugé bon de respecter jusqu’ici, Le président de la CME estime cette décision prématurée.”

L’avenir de l’Hôtel-Dieu reste aujourd’hui presque aussi incertain qu’il y a environ vingt ans, lorsque l’hypothèse de sa fermeture a été avancée. On passera sur les différentes péripéties qui ont émaillé cette période, souvent incompréhensibles. Cette longue situation d’incertitude perturbe les équipes soignantes, met à mal leur activité et a des répercussions très lourdes sur leurs conditions de travail.

Lorsque le sujet de l’Hôtel-Dieu a été discuté devant la CME en juin 2012, il avait été demandé que tous les acteurs impliqués soient réunis autour d’une table pour une concertation, un examen contradictoire du dossier et une prise de décisions claires et partagées (voir ici, p. 16-22.). Aucune réponse. Par la suite, chaque fois que ce sujet a été abordé, les représentants médicaux ont exprimé leurs critiques et de leurs doutes (voir ici, en février 2013, p. 8-13, et là, en juillet 2013, p. 14-22).

L’administration n’a guère tenu compte de ces remarques. Au lieu de cela, l’ancienne et l’actuelle direction générale, avec un évident effet de répétition, ont piloté seules des groupes de réflexion, composés à leur main, et suscité d’innombrables réunions et rapports. La présentation récente d’un énième projet par la direction générale relève du compromis politico-syndical et du patchwork d’activités hétérogènes destinées à combler les mètres carrés : activités médicales, universitaires, associatives, immobilières (HLM, chambres pour les étudiants, logements pour les enseignants et chercheurs étrangers), sans chiffrage ni assurance que les locaux se prêteront aux réaménagements envisagés, qui seront de toute façon coûteux.

Pour sa part, la CME a fixé un cap très clair. Premièrement, le projet Hôtel-Dieu doit avoir une cohérence médicale hospitalo-universitaire, en garantissant la sécurité et la qualité des soins. Deuxièmement, il ne doit pas déséquilibrer le budget de l’AP-HP : il faut que son équilibre financier soit assuré. Cette attitude responsable n’est hélas pas partagée par les autres acteurs. Rappelons que le déficit de l’Hôtel-Dieu a été chiffré à 12 millions d’euros par an, résultat qui sanctionne la mauvaise gestion de ce dossier par l’administration de l’AP-HP depuis des années. Jusqu’à quand cette gabegie va-t-elle se poursuivre ?

Amitiés et bon courage.

Chers collègues,

Voici quelques documents et articles de presse sur l’actualité :

– une lettre adressée le 13 octobre dernier au président de la République par un nombre impressionnant de directeurs d’unités de recherche sur les difficultés que rencontrent actuellement les chercheurs et sur les mesures à mettre en œuvre pour redresser la barre ;

– Et la clinique… bordel ! , signé de notre collègue interniste Jean-Louis Dupond, un livre décapant si l’on en juge par le compte rendu du QdM ;

– les effets désastreux du double numerus clausus en Belgique ;

– les effets désastreux du numerus clausus en France et du défaut d’attractivité des carrières dans les hôpitaux : de moins en moins d’anesthésistes dans les hôpitaux, et les hospitaliers tentés par le départ de l’AP-HP ;

– plan d’économie au ministère de la Défense : l’hôpital du Val-de-Grâce n’accueillera plus de malades ;

– le “trou de la sécu” pour les nuls ;

– une évaluation des articles scientifique en plein développement, la post-publication peer review ;

– les références qui suivent confirment l’effet douteux du paiement à la performance sur la performance : 1, 2 & 3 ; j’en conseille la lecture attentive à madame Lise Rochaix, titulaire de la chaire Hospinnomics (dont sont exlus les médecins, bien que ce soit l’AP-HP qui finance cette chaire chère), et à madame Marisa Miraldo, visiting professor défenseur du P4P ;

– comment cartonner au SIGAPS (rassurez-vous, l’argent n’est pas pour vous) ;

– ci-dessous un mél de Jean-Pierre Escaffre en réaction aux dernières nouvelles du front sur les économistes de la santé.

Amitiés et bon courage.

Le mél de J.-P. Escaffre, enseignant à l’université de Rennes, Centre de recherche rennais en économie et gestion :

lundi 13 octobre 2014

Bonjour,

                On le sait depuis longtemps (début des années 80 du siècle dernier) que les dépenses hospitalières ne sont pas directement liées à l’activité, et que les calculs des coûts complets sont toutes sujettes à caution. A ce titre, il est très curieux de constater le renversement logique en la matière dans le cadre du PMSI / T2A : alors que les coûts sont liés à l’utilisation des facteurs de production, la T2A est calculée par rapport au type de patients. Le coût d’une voiture est-il lié au type de client, ou aux moyens mis en œuvre pour la produire ? La T2A est en réalité un prix, et en tant que tel, non lié aux facteurs de production utilisés. En réalité, la T2A a été imposée pour personnaliser les prix, utile pour la tarification des assureurs, la plupart liés au capital anglo-saxon.

                Le véritable enjeu scientifique, est de découvrir les « lois » des processus des prises en charge hospitalières, fondées sur un fait incontournable : les relations soigné / soignants (médecins, IDE, AS, …), généralement dénommés « soins », cœur du fonctionnement du système, relations aimantées par la mission fondamentale : rendre autant que possible l’autonomie par une dépendance (= soin ici) provisoire. C’est en comprenant ces lois que l’on peut ensuite, et seulement ensuite, se poser la question des dépenses (je ne parle pas des « coûts »).

                Nombre de ces lois sont déjà connues depuis de nombreuses années, mais peu exploitées politiquement :

1-premier questionnement tout simple : pourquoi les gens s’adressent-ils à l’hôpital ? Comment se fait-il qu’à niveau de santé identique, on dénombre beaucoup plus de personnes à l’extérieur qu’à l’intérieur de l’hôpital, selon les épidémiologistes ? La réponse : parce que la variation des entrées à l’hôpital est d’abord liée à la capacité de soutien des réseaux sociaux de l’aire d’attraction (et ceci est vrai même dans les services CS, y compris en chirurgie !). Plus le réseau social local se détériore, plus le nombre d’entrées s’accélère, toutes spécialités confondues, et plus il faut multiplier les structures sous pression populaire. Il est donc inutile d’accuser a priori la médecine de ville. Politiquement, si l’on veut contenir les dépenses hospitalières, il conviendrait en tout premier lieu de maintenir la solidarité dans les réseaux sociaux. Or le démantèlement de nos systèmes industriels entraînant ceux de nos services déchirent ces réseaux sociaux locaux, avec double effet : nos anciens se retrouvent seuls, et les adultes ou couples d’adultes, contraints de se rendre « mobiles », se retrouvent aussi isolés lors d’épisodes morbides de l’un d’entre eux. Seule solution pratique : être hospitalisé ! Il conviendrait donc de stabiliser l’activité économique, donc de pratiquer un aménagement économique des territoires, ce qui est dans les faits quasi interdits par la constitution européenne. Nos économistes veulent-ils prendre en compte cette loi sociale ? Cela les mettrait en contradiction formelle avec leur théorie.

2-deuxième questionnement : comment les patients viennent à l’hôpital ? Par qui ? D’où ? Dans quel état (c à d à quel niveau de dépendance)? Le nombre de combinaisons des modalités des variables décrivant ces problématiques est très grand. Chaque combinaison définit une filière (que certains dénomment « trajectoire », mais dans un sens autoritaire : voilà LA filière optimale). Les tenants de ces trajectoires sont souvent décontenancés : compte tenu du très grand nombre de combinaisons, le nombre de personnes dans chacune d’elle est minime, et on ne peut en tirer grand-chose. Cependant, en se plaçant du côté des responsables des unités de soins, on peut les regrouper empiriquement pour en faire un outil de gestion prospectif des flux de patients, très efficace.

3-troisième questionnement : une fois arrivés dans les services, comment gérer ces flux, en particulier les flux de nature aléatoire ? Quel est le nombre de lits à réserver chaque jour tout en n’acceptant pas un taux d’occupation trop faible de ces lits réservés, et de là simuler la capacité en lits nécessaire, en fonction du nombre acceptable de patients à prendre en charge ? Il existe des modèles aujourd’hui fiables qui existent depuis le milieu des années 80.

4-quatrième questionnement : au sein des unités de soins, que se passe-t-il ? Là aussi, il existe des « lois » sur lesquelles on peut s’appuyer. Tout d’abord, il convient de revenir au cœur du fonctionnement : la relation soigné / soignants, c’est à dire les niveaux de dépendances. On s’aperçoit à ce titre que les niveaux de dépendance ne sont en rien liés aux pathologies ou diagnostics (ce qui élimine le PMSI comme moyen de calcul spécifique d’activités). Quel que soit le type d’activité de soins, trois types de dépendance non corrélés sont à prendre en compte pour l’organisation globale des unités de soins : actes techniques aides à la vie courante, actes techniques somatiques, actes techniques relationnels. Chaque type d’actes suit la même loi statistique : la probabilité d’un acte d’un certain niveau de dépendance fait apparaître les autres actes de même niveau : pour chaque type de dépendance, la situation s’améliore ou se détériore globalement. Ceci a des répercussions sur le fonctionnement du service, en particulier sur les charges de travail des personnels. A court terme, ce n’est pas tant le volume de la charge de travail qui est décisif, mais la variation de celui-ci qui induit les ressentis des personnels, aspect a priori subjectif qui repose en réalité sur des faits objectifs : la preuve est que les niveaux de ressentis sont partout les mêmes, quel que soit l’hôpital ou l’unité de soins. Or ces ressentis sont à fréquemment à l’origine de dépenses insoupçonnées, sans doute élevées.

C’est la maîtrise collective de ces lois (et bien d’autres non encore découvertes) qui pourrait en retour permettre de maîtriser certaines dépenses hospitalières par l’intermédiaire de stratégies bien pensées (stratégies qui sont aussi mues par des « lois » !).

D’autres aspects d’importance, curieusement peu étudiés par les économistes, dans l’accroissement des dépenses hospitalières : l’abandon volontaire de nos industries des matériels médicaux (et autres), au profit des industriels américains, japonais et allemands. Ces derniers fixent les prix qu’ils veulent, avec des fonctionnalités des appareils dépassant fréquemment l’utilité médicale comme prétexte. Pour limiter l’envolée des dépenses à ce titre, le ministère crée des quotas d’acquisition. Conséquences : les déplacements des patients deviennent coûteux (pour les malades et la Sécu), et surtout la « productivité » des soins en pâtit grandement. 

Les théories économiques généralement avancées sont très éloignées de ces préoccupations très terre à terre. Nos économistes préfèrent se référer à des théories anglo-saxonnes en réalité peu « suitable » à d’autres environnements culturels. Cela prouve qu’ils se sont mis volontairement en position de dominé, cette servitude volontaire qui les aveugle et les rendent trop souvent sectaires. Ils en sont à dénommer leur nouvelle chaire d’économie de la santé dans une langue étrangère, comme s’il fallait cacher la leur, comme si les problèmes à traiter en France ne sont pas intrinsèques à l’organisation spécifique de ce pays depuis la dernière guerre, et qui a fait ses preuves … A moins qu’ils entendent devenir des relais idéologiques pour faire accepter les modèles anglo-saxons dans notre société ? “There is no other alternatives” ! Comme aux USA lors de la mise en place des DRG, l’ennemi politique est le corps médical, du moins la partie qui s’obstine à appliquer le principe d’Hippocrate, qui n’entend pas se faire dicter leur activité, fonction du besoin du patient, par des critères liés aux primes d’assurance.

Si le médecin joue un rôle stratégique dans le recrutement des patients, pourquoi négliger par insouciance le rôle des autres soignants ? Ne savent-ils pas que si les cadres soignants se mettent en grève, le fonctionnement de l’hôpital s’écroule dans les 12 heures ?

Bien cordialement,

                                                               J-P ESCAFFRE

Chers collègues,

L’Assistance publique – hôpitaux de Paris a décidé de créer une chaire d’économie de la santé en association avec l’Ecole d’économie de Paris, Hospinnomics, contraction des trois termes Hospital, Innovation et Economics. Il s’agit “de doter la France d’une structure répondant à ces ambitions: orienter la recherche académique en économie de la santé vers plus de pragmatisme (« Policy-oriented research ») et permettre aux acteurs de la santé d’appuyer leurs décisions sur des évaluations scientifiques (« Evidence-based policy »)”. Cette initiative excellente dans son principe s’est concrétisée grâce à un investissement de 400 000 euros provenant du CHU francilien, mais avec la perspective d’un retour sur investissement grâce aux travaux qui seront commandés à Hospinnomics (l’AP-HP toucherait 20 % des factures émises par Hospinnomics : il va falloir beaucoup travailler !).

La nouvelle chaire doit s’installer à l’Hôtel-Dieu. Son lancement a eu lieu les 29 et 30 septembre derniers à l’Hôtel Scipion (qui devrait être bientôt vendu pour financer le nouvel nouvel nouvel Hôtel-Dieu), sous la forme d’un colloque international. Les premiers vagissements de ce nouveau-né, pour attendrissants qu’ils soient, suscitent tout de même quelques inquiétudes. Ainsi, le conseil scientifique d’Hospinnomics est composé exclusivement d’économistes, à l’exception notable de son président, notre collègue Pierre Corvol, choisi avant tout pour son prestige : en introduisant le colloque de lancement, il a confessé qu’il n’avait aucune compétence en matière d’économie. C’est une bien curieuse façon de vouloir rapprocher le monde des économistes de celui des hospitaliers en commençant par exclure ces derniers. Les médecins et responsables hospitaliers seraient-ils trop sots pour s’occuper d’économie ? Ou trop occupés à “produire” ou “manager” les soins pour se mêler de recherche “pragmatique” ? Il faut espérer que ce grave vice de fabrication sera vite réparé.

Parmi les communications les plus intéressantes de ce colloque, nous retiendrons celle du Pr Andrew Street, université de York, Royaume-Uni. Il a montré qu’en Angleterre, le surcroît de moyens obtenus par les hôpitaux spécialisés par comparaison avec les hôpitaux moins spécialisés était davantage lié au pouvoir d’influence des premiers qu’à une différence objective de coûts, même si celle-ci est réelle. De son côté,madame Marisa Miraldo, “Hospinnomics visiting Professor”, a parlé du paiement à la performance (Payment for performance, P4P). Pour l’instant, la démonstration de son effet sur l’amélioration des pratiques professionnelles n’est guère concluante. Plutôt que de remettre en cause le P4P devant des études négatives ou peu probantes, certains économistes de la santé, comme semble-t-il madame M. Miraldo, préfèrent penser que si les caramels mous ou les sucettes en forme de cœur n’ont pas d’effet sur les acteurs de soins, il faut essayer la barbe à Papa. De plus, comme l’a fait remarquer le professeur Robert Launois, présent dans l’assistance et lui-même économiste de la santé, il reste à prouver que les indicateurs retenus pour le P4P ont un impact réel sur l’état de santé des malades. C’est quand on est train de démontrer l’échec de cette méthode de rémunération qu’elle connaît une grande vogue dans notre pays, que ce soit auprès de l’assurance maladie ou du de la direction générale de l’offre de soins du ministère de la santé.

Plus généralement, il est apparu aux médecins de l’AP-HP présents à ces journées que madame Lise Rochaix, la sympathique titulaire de la chaire Hospinnomics, aurait avantage à solliciter ceux qui non seulement ont une pratique réelle des soins et une connaissance approfondie du fonctionnement hospitalier, mais qui ont de plus mené une réflexion économique, même si c’est avec leurs petits moyens intellectuels de médecins. Plutôt que de rester dans l’entre-soi douillet de l’académisme bien-pensant, elle en tirerait quelques enseignements utiles, pour ne pas dire capitaux, et enrichirait à son tour notre réflexion, de façon sûrement captivante.

David Chinitz et Victor G. Rodwin seraient peut-être d’accord avec ces remarques. Voici le résumé de leur article récent “What passes and fails as health policy and management” : “The field of health policy and management (HPAM) faces a gap between theory, policy, and practice. Despite decades of efforts at reforming health policy and health care systems, prominent analysts state that the health system is “stuck” and that models for change remain “aspirational.” We discuss four reasons for the failure of current ideas and models for redesigning health care: (1) the dominance of microeconomic thinking; (2) the lack of comparative studies of health care organizations and the limits of health management theory in recognizing the importance of local contexts; (3) the separation of HPAM from the rank and file of health care, particularly physicians; and (4) the failure to expose medical students to issues of HPAM. We conclude with suggestions for rethinking how the field of HPAM might generate more-promising policies for health care providers and managers by abandoning the illusion of context-free theories and, instead, seeking to facilitate the processes by which organizations can learn to improve their own performance.”

Les économistes de la santé se posent en effet souvent des questions sans grande portée, déconnectées des pratiques réelles et des enjeux prioritaires, sans prendre en compte le contexte ni impliquer les acteurs de soins.

Mais la cécité partielle et les errements de beaucoup d’économistes de la santé ne représentent pas le risque le plus redoutable pour nos établissements. La menace pesant sur les hôpitaux est surtout celle des économies dans la santé et de l’austérité. Le plan d’économie prévu pour 2015 va toucher l’assurance maladie à la hauteur de 3,2 milliards d’euros, l’hôpital devant supporter une bonne partie de la facture (voir projet de loi de finance 2015, p. 12-13). Comment dès lors continuer à assurer nos missions et répondre aux besoins de la population ? Le pouvoir ne le dit pas puisqu’il entretient le mythe selon lequel ces restrictions seront sans conséquences sur l’accès aux soins et leur qualité. L’exemple de l’Espagne ou celui du Royaume-Uni sont là pour montrer le contraire. Il apparaît surtout que les politiques d’austérité aggravent le mal qu’elles sont censées combattre et sont le prélude à des temps encore plus difficiles (voir par exemple ici, ici ou là).

Amitiés et bon courage.

Chers collègues,

Reçues hier par la ministre de la Santé, les intersyndicales de praticiens hospitaliers ont obtenu en partie satisfaction sur leurs revendications concernant la gouvernance des hôpitaux, comme l’exprime le communiqué de Convergences hôpital public de ce jour, qui indique notamment :

“La Ministre a reçu les intersyndicales des médecins hospitaliers jeudi 9 octobre.

Les réponses principales apportées ont été les suivantes :

– nomination du chef de pôle sur la proposition du président de CME (après consultation de la CME),

– réintroduction formelle des services (et valorisation de la notion d’équipe médicale),

– avis de la CME pour tous les contrats médicaux,

– maitrise par la CME de son règlement intérieur par décret,

– avis de la CME pour la nomination des membres médicaux au directoire

– engagement à déterminer le mode de nomination des chefs de service par décret

– obtention d’éléments partiels concernant notamment la psychiatrie (un hôpital pourra faire partie de deux GHT) et retour à la possibilité de nommer les chefs de secteur) et le DPC (évaluation et simplification)”

Ce meilleur équilibre de la gouvernance, sa remédicalisation et la reconnaissance des services sont des demandes formulées par nous tous depuis notre combat contre la loi HPST, qui sur ce point était caricaturale en donnant “tous les pouvoirs” à l’administration. C’est une avancée potentielle car il reste à traduire ces engagements dans la future loi de santé. Nous ne nous sommes pas battus pour rien. Les intersyndicales montrent aussi leur force lorsqu’elles se présentent unies.

Amitiés et bon courage.

Chers collègues,

Voici la suite du feuilleton de l’Hôtel-Dieu de Paris. Il a fallu oublier les fariboles de l’ancienne direction générale et le fameux “hôpital debout”. Il faut aujourd’hui prendre du recul à l’égard du pudding imaginé par l’actuelle direction générale. En effet, par une lettre diffusée hier et que vous trouverez ci-dessous, le professeur Loïc Capron nous apprend que désormais l’avenir de Hôtel-Dieu est placé en partie entre les mains de la Commission médicale d’établissement (CME) qu’il préside. Sans être trop optimistes, gageons qu’il en sortira un projet plus rationnel et moins dispendieux. Le vote de la CME est prévu au printemps 2015. Il est loin d’être acquis.

On aimerait savoir sur quels arguments repose le “principe” qui justifie de garder l’Hôtel-Dieu au nombre des hôpitaux de l’AP-HP. Selon le document joint à ce courrier et que vous trouverez également ci-dessous, tout se passe comme si on ne pouvait totalement transformer l’Hôtel-Dieu et renoncer à en faire un hôpital pour des raisons politiques, à cause notamment de la mairie de Paris, plus soucieuse de son image et de ses intérêts que de ceux de l’AP-HP (voir ici),  et comme si, pour des raisons médico-économiques, on ne savait trop quelles activités mettre ou laisser dans des bâtiments à rénover pour un investissement d’au moins 170 M€. Et tout cela au détriment des autres hôpitaux de l’AP-HP, dont les besoins sont pourtant criants.

In fine, l’addition risque d’être salée et pourra intéresser la Cour des comptes. Il sera trop tard.

Amitiés et bon courage.

Bernard Granger.

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Chères et chers élus de la CME de l’AP-HP,

Notre directeur général a établi le principe que l’Hôtel-Dieu de Paris doit rester un hôpital de l’AP-HP ; sinon en totalité, du moins pour une part de ses surfaces.

À de nombreuses reprises, vous et moi avons exposé à M. Hirsch nos objections médicales et budgétaires à ce projet, mais nous sommes aujourd’hui devant une alternative :

1. ou bien nous nous opposons à cette décision irrévocable et déclenchons une crise de gouvernance,
2. ou bien nous prenons part au projet de l’Hôtel-Dieu qui, pour l’essentiel, reste à construire.

La première solution me semble trop chargée d’aléas pour vouloir vous y engager derrière moi : que ferons-nous quand le dialogue médico-administratif sera bloqué ?

La seconde voie n’est pas une capitulation sans condition :

• nous acceptons la discussion, en restant fidèles à nos deux votes sur le sujet, qui ont établi (1) le respect scrupuleux de la qualité et de la sécurité des soins, et (2) le principe d’équilibre budgétaire strict ;
• la CME crée un groupe de travail ad hoc sur le projet de l’Hôtel-Dieu, spécialement chargé de coordonner notre participation à l’élaboration du projet ;
• je copréside avec le directeur général l’instance centrale de réflexion sur le futur Hôtel-Dieu ;
• après un maximum de six mois de travail (avril 2015), la CME votera sur le projet qui lui sera soumis.

Telle est la position que j’ai défendue devant le directoire du 16 septembre en réponse à la proposition du directeur général (document joint) et avec l’appui de nos collègues présents (les P^rs Ariane Mallat, Noël Garabédian et Benoît Schlemmer).

Face à l’urgence de rétablir la libre circulation des biens et des personnes entre l’Hôtel-Dieu et le reste de l’AP-HP, M. Hirsch m’a demandé un engagement rapide. C’est pourquoi je n’attends pas notre prochaine réunion pour vous informer de ma position et vous en décrire les motifs et conditions.

Avec mon plus cordial dévouement,

Loïc Capron
président de la commission médicale d’établissement
de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris

01 40 27 37 91

http://cme.aphp.fr/

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L’Hôtel-Dieu de Paris

Document adopté par le directoire de l’AP-HP le 16 septembre 2014

Introduction

Si les investissements nécessaires pour l’Hôtel-Dieu n’ont pas été intégrés dans le PGFP examiné par les instances au mois de juillet 2014, il a été confirmé que l’instruction de ce projet serait poursuivie, sur la base des premières orientations discutées au conseil de surveillance de juin 2014, et en tenant compte de trois impératifs : la garantie de la qualité et de la sécurité des soins ; un Hôtel Dieu dont le compte d’exploitation ne soit pas déficitaire ; une mise aux normes qui n’obère pas les besoins de financements des autres projets de l’AP-HP, d’ores et déjà inscrits au PGFP. La commission médicale d’établissement a été particulièrement claire sur ces points et y sera, à juste titre attentive dans l’avenir.

Dans ce cadre, l’hypothèse d’une cession de l’Hôtel Dieu est close. En revanche, la mairie de Paris a fait connaître son accord, sur la base des premières orientations discutées, d’une modification du PLU rendant possible un projet d’ensemble. En effet, comme exposé au conseil de surveillance, le projet de l’Hôtel-Dieu comprendra plusieurs volets, au-delà du projet médical stricto-sensu.

– Des activités, qui sans être directement des activités de soins, sont utiles à l’ensemble des dimensions hospitalo-universitaires de l’AP-HP, comme la délégation à la recherche clinique, l’AGEPS, des centres de ressources (type GEROND’IF), qui pourraient gagner à être rassemblés sur un même lieu et trouveraient leur synergie avec des centres à vocation régionale et nationale ainsi qu’avec la chaire d’économie de la santé et la santé publique ; des espaces communs à l’AP-HP pour les conférences, réceptions, séminaires, mais aussi ouverts au public, avec une ouverture plus forte sur le parvis de l’Hôtel de Ville ; des questions, comme la localisation de l’école de chirurgie (et de formation des IADE/IBODE) restent ouvertes, en fonction d’une analyse des avantages/inconvénients par rapport aux autres localisations possibles.

– Des logements, en partenariat avec la ville de Paris, pourront inclure des logements sociaux, des logements étudiants, mais aussi, des logements spécifiques à l’AP-HP pour l’accueil de « visiteurs » dans le cadre des programmes internationaux de l’AP-HP.

– L’accueil d’activités liées à des partenariats avec la Ville de Paris, avec des organismes médico-sociaux, cohérentes avec la vocation de l’Hôtel-Dieu et dans un cadre conventionnel contribuant à son équilibre économique d’ensemble.

En ce qui concerne le projet médical, sans entrer dans les détails et préjuger de l’expertise et des concertations plus approfondies à réaliser, ce document, adopté lors du directoire du 16 septembre 2014, cadre la réflexion autour d’une dizaine de points, pouvant constituer la charpente du projet médical.

La commission médicale d’établissement sera associée, par ses représentants, aux réflexions conduites sur le projet médical, tout au long de ce processus, sachant que le projet global de l’Hôtel-Dieu devra associer l’ensemble des parties prenantes (notamment les partenaires sociaux en interne  à l’APHP, ainsi que les universités et leurs communautés, les EPST, avec bien sûr l’INSERM, les acteurs de la médecine de ville, la ville de Paris et l’agence régionale de santé).

Trame du projet médical soumise à concertation

1. Hôtel-Dieu et urgences

La stratégie globale d’amélioration des urgences lancée en juin 2014 assigne à l’Hôtel-Dieu une place nouvelle dans le nouveau schéma des urgences de l’AP-HP en précisant plusieurs points :

1. l’Hôtel-Dieu pourra répondre aux Parisiens qui ont besoin rapidement d’un avis ou d’une consultation médicale et qui aujourd’hui se rendent dans les services d’urgence, à défaut d’un recours mieux adapté à leurs besoins ; l’Hôtel-Dieu leur garantira une prise en charge plus rapide avec des médecins urgentistes, des médecins généralistes et des médecins spécialistes. Il contribuera donc à diminuer la « pression » sur les autres services d’urgence ;
2. son plateau technique en imagerie (IRM, scanner, radiologie conventionnelle), avec de larges plages d’ouverture et des tarifs exclusivement en secteur 1, sans dépassement, pourra être à la disposition des patients ayant recours directement à l’Hôtel-Dieu, ou adressés par l’un des services de l’AP-HP ou par les médecins de ville ;
3. l’Hôtel-Dieu sera organisé pour répondre à des urgences en psychiatrie, pour mieux orienter les patients présentant des problématiques de santé mentale, pour bien prendre en compte les difficultés des patients en situation de précarité ;
4. lorsqu’un dispositif de régulation aura été contractualisé entre la Brigade des sapeurs-pompiers (BSPP) et le SAMU, l’Hôtel-Dieu pourra proposer un accès « régulé » aux patients adressés par les ambulances ou les véhicules de la BSPP, lorsqu’ils relèvent des services disponibles à l’Hôtel-Dieu ;
5. l’Hôtel-Dieu restera le lieu d’ancrage du véhicule du SMUR et de l’équipe attachée à ce véhicule ;
6. il gardera un lien de complémentarité avec le service d’urgences de Cochin avec une liaison dédiée entre l’hôpital Cochin et l’Hôtel-Dieu.

La mise en oeuvre de la stratégie globale des urgences a fait l’objet de groupes de travail, pilotés par la directrice de la DOMU et le Pr CARLI. Parmi ces groupes de travail, un groupe spécifique a été constitué sur l’organisation bi-site entre Cochin et l’Hôtel-Dieu, chargé de veiller à proposer les conditions de mise en oeuvre de ces orientations, en veillant à ce qu’elles soient conformes aux exigences de qualité et de sécurité des soins, tout en permettant de décharger les SAU de patients qui n’ont pas besoin de soins lourds.

Les garanties concernant la qualité et la sécurité des soins seront bien évidemment un élément décisif pour que des patients puissent être transportés à l’Hôtel-Dieu par des véhicules de secours et devront être étayées et, le cas échéant, donner lieu dans un premier temps à une phase expérimentale. La CME sera davantage associée à ces travaux.

Vers la mi-octobre, les conclusions de ces groupes de travail devraient être connues et permettre d’apporter des réponses aux interrogations concernant les moyens, les procédures et l’organisation.

2. Centre de médecine ambulatoire

L’intérêt d’un centre de médecine ambulatoire se justifie par un triple besoin : les liens avec la médecine générale, un service rendu aux hôpitaux de l’AP-HP ; des besoins des patients.

Le projet doit être source d’innovations en vue de réduire le recours à l’hospitalisation, de favoriser les bons parcours de soins, de faire jouer la pluridisciplinarité (entre médecine générale, médecine spécialisée, imagerie et explorations fonctionnelles), de renforcer le lien entre médecine somatique et santé mentale, de tester de nouveaux modes de coopération entre médecine de ville et médecine

hospitalière, de développer une approche médicale, scientifique et indépendante des intérêts industriels de l’utilisation des nouvelles technologies de l’information au suivi des patients (médecine dite « connectée »).

Cela suppose de clarifier les attentes des médecins de ville à l’égard du projet, pour veiller à ce que le centre de médecine ambulatoire ne soit pas perçu comme un concurrent ou un supplétif à la médecine de ville. Une concertation plus formelle avec les syndicats médicaux, l’URPS ainsi qu’avec l’ARS pourra être conduite d’ici la fin du mois d’octobre.

S’agissant des consultations spécialisées, il s’agit avant tout de répondre à des besoins exprimés par les hôpitaux de l’AP-HP.

Cette médecine ambulatoire doit être universitarisée (formation et recherche). Cette activité doit être évaluée (du point de vue médico-économique).

3. Hospitalisation à domicile

Outre la localisation à l’Hôtel-Dieu du siège de HàD, l’intégration de cette activité à l’Hôtel-Dieu doit permettre de mieux développer l’HàD avec la médecine de ville, avec les urgences, avec la médecine ambulatoire.

4. Santé publique et économie de la santé

La chaire d’économie de la santé (avec l’URC Éco) et l’unité d’épidémiologie et de biostatistiques (et les équipes liées à cette unité) permettent de constituer un noyer d’équipes de santé publique/économie en partenariat avec l’INSERM, les universités et d’autres organismes.

5. Éducation thérapeutique

L’éducation thérapeutique peut avoir sa place à l’Hôtel-Dieu dès lors qu’elle ne remet pas en cause la nécessaire proximité entre les soins et le lieu de formation. Elle se justifie dans un projet plus global incluant l’Institut du Patient, proposé par la FHF, et un projet articulé avec la médecine de ville.

6. Santé mentale

La dimension santé mentale s’appuie d’abord sur l’activité de psychiatrie d’urgences déjà présente à l’Hôtel-Dieu, pouvant venir en appui du centre d’accueil en urgences, s’articulant avec la consultation médico-judiciaire. Elle peut être élargie à d’autres dimensions ; des propositions ont été faites qui méritent d’être approfondies et partagées.

7. Soins de suite et de rééducation et long séjour

Ces activités peuvent s’inscrire dans une vision globale du SSR et du SLD dans Paris intra-muros, avec l’avantage d’une localisation au coeur de Paris, très facilement accessibles aux familles et pouvant poursuivre la stratégie d’humanisation de ces activités.

Ce projet doit être d’abord étudié sous l’angle de la faisabilité (normes ; adéquation des peignes de l’hôtel Dieu ; coûts) en même temps que sa cohérence avec les autres projets dans ce domaine.

8. Lits halte soins de suite

Cette activité, qui relève du médico-social, peut trouver sa place à l’Hôtel-Dieu, en cohérence avec les besoins exprimés par nos partenaires (ville de Paris, SAMU social) et la présence d’une PASS (pouvant être renforcée) d’un centre d’accueil d’urgences.

9. Prévention

La dimension « prévention » peut se trouver logiquement dans les projets de la chaire HOSPINNOMICS, de l’unité d’épidémiologie et de biostatistique, dans le renforcement de l’espace santé jeunes, dans l’accueil de la médecine universitaire, mais aussi dans le centre de médecine ambulatoire, dans l’éducation thérapeutique (et préventive), des projets thématiques autour de l’activité physique et de la nutrition, du « bien vieillir » ; il s’agit de concevoir la prévention telle qu’elle peut s’intégrer dans le projet d’un grand CHU, dans un site particulièrement connecté avec la médecine de ville.

    10.  Articulation avec les groupes hospitaliers

La question d’une autonomie de l’Hôtel-Dieu par rapport à un groupe hospitalier spécifique ou de l’intérêt de le maintenir rattaché à un groupe hospitalier (HUPC) reste ouverte et sera tranchée en tenant compte de la part respective des activités médicales qui concernent l’ensemble de l’AP-HP.

Chers collègues,

Vous trouverez ci-dessous la lettre adressée par le Pr Claire Le Jeunne au sujet du matériel hôtelier et médical “séquestré” à l’Hôtel-Dieu et faisant défaut aux malades du service de médecine interne de l’hôpital Cochin. C’est un exemple des multiples gaspillages engendrés par la gestion politicienne actuelle et passée du dossier de l’Hôtel-Dieu. Cette dilapidation des deniers publics survient dans une période où les hôpitaux sont de plus en plus déficitaires (voir ici) et sont de moins en moins capables d’assurer des soins accessibles et de bonne qualité.

Alors que dans le contexte économique actuel il faudrait gérer au mieux les moyens alloués à l’AP-HP, par des décisions politiques engageant les élus parisiens de tous bords et le ministère de la Santé, on maintient sous perfusion financière un établissement qui n’a plus de raison d’être et dont la fermeture est évoquée depuis plus de vingt ans. Son déficit est estimé à 5 à 10 millions d’euros pour 2014.

On nous annonce un énième projet pour l’Hôtel-Dieu, dont les bribes déjà entrevues laissent supposer qu’il sera aussi hétéroclite et creux que les précédents, appelés “hôpital debout”, “hôpital universitaire de santé publique”…

La mairie de Paris porte une lourde responsabilité dans cette gabegie, qui en cache d’autres. Ses décisions concernant l’AP-HP dans le domaine immobilier viennent d’être fortement critiquées dans un tout récent avis du Conseil de l’immobilier de l’Etat : ” […]il semble que le maire de Paris, président du Conseil de surveillance, ait plus agi pour défendre les intérêts de la ville que ceux de l’Assistance publique ; que la ville de Paris a, au demeurant, peu contribué au financement des investissements de l’AP-HP mais su préserver ses propres intérêts financiers dans le cadre des opérations de restructuration urbaine consécutives aux programmes de reconversion des grands établissements hospitaliers intra-muros.” On y lit aussi que “s’agissant du projet de restructuration médicale de l’Hôtel-Dieu, les activités médicales lourdes ont été finalement regroupées sur le site de Cochin pour répondre à une volonté médicale et car la vétusté et l’inadéquation des locaux étaient telles qu’il était inconcevable de procéder à une modernisation de l’hôpital”.

Avant l’intérêt de l’AP-HP, donc des malades, la mairie de Paris défend ses propres intérêts et ne donne pas au CHU francilien les possibilités de développement que lui permettrait une gestion plus profitable de son patrimoine  immobilier.

Concernant l’Hôtel-Dieu, afin  de complaire à la mairie de Paris, dont la direction générale de l’AP-HP est politiquement proche, on en est à vendre les bijoux de famille pour financer un projet très probablement déficitaire ! Tout cela contre l’avis de la communauté médicale, et au détriment des autres hôpitaux de l’AP-HP, soumis années après années à davantage de privations.

La lettre ci-dessous a été lue hier lors de la réunion de la Commission médicale d’établissement de l’AP-HP. Elle a laissé honteuse et sans voix la direction générale.

Amitiés et bon courage.

Bernard Granger.

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De : LE JEUNNE Claire
Envoyé : lundi 8 septembre 2014 14:56
À : GRANGER Bernard
Objet : déménagement hôtel Dieu

Mon cher Bernard

Comme je te le disais , au moment de la fusion des services de médecine interne, il avait été convenu que les équipements du service de médecine interne ( mobiliers de chambre et matériels de soins , scope, dynamap, seringues électriques …) soient également déménagés avec le personnel , ce matériel devant équiper la salle supplémentaire et permettre de rénover du matériel local un peu vétuste.

Le 4 août 2013 alors que le personnel avait préparé ce déménagement avec beaucoup d’efficacité et de compétence, des personnes de la CGT se sont opposées au déménagement et ont en gros séquestré le matériel après avoir défait tout l’empaquetage préparé par le personnel du service, non sans heurt et sans une amertume très forte de nos infirmières et aides-soignants.

La deuxième salle qui devait être déménagée début Novembre a subi le même sort , de même que le matériel de bureau dans les secrétariats de médecine interne au 5° étage aile A bâtiment B.

Depuis tout ce matériel vieillit et n’est pas utilisé. Sur place à Cochin nous avons dû faire comme on pouvait en récupérant du matériel plus ou moins neuf et dépareillé de droite et de gauche pour équiper à la hâte les salles d’hospitalisation. Il y a aujourd’hui encore des chambres sans fauteuil pour les patients et les infirmières nous demandent régulièrement où en est le matériel dont elles ont besoin. Chaque fois que cette hypothèse est évoquée auprès de l’administration la réponse est négative on ne peut pas faire de vague à l’hôtel Dieu

De ce fait nous sommes obligés d’acheter avec les maigres ressources du Pole des équipements qui dorment à l’hôtel Dieu.

Voilà ce que l’on appelle faire des économies….

Tout ceci est triste

Amicalement

Claire LE JEUNNE

Chef de Service Médecine interne

Chef de Pôle Médecine Urgences Psychiatrie

GH Broca Cochin Hôtel Dieu

27 rue du Fbg St Jacques

75014 PARIS