Chers collègues,

Voici quelques documents et articles de presse sur l’actualité :

– une lettre adressée le 13 octobre dernier au président de la République par un nombre impressionnant de directeurs d’unités de recherche sur les difficultés que rencontrent actuellement les chercheurs et sur les mesures à mettre en œuvre pour redresser la barre ;

– Et la clinique… bordel ! , signé de notre collègue interniste Jean-Louis Dupond, un livre décapant si l’on en juge par le compte rendu du QdM ;

– les effets désastreux du double numerus clausus en Belgique ;

– les effets désastreux du numerus clausus en France et du défaut d’attractivité des carrières dans les hôpitaux : de moins en moins d’anesthésistes dans les hôpitaux, et les hospitaliers tentés par le départ de l’AP-HP ;

– plan d’économie au ministère de la Défense : l’hôpital du Val-de-Grâce n’accueillera plus de malades ;

– le “trou de la sécu” pour les nuls ;

– une évaluation des articles scientifique en plein développement, la post-publication peer review ;

– les références qui suivent confirment l’effet douteux du paiement à la performance sur la performance : 1, 2 & 3 ; j’en conseille la lecture attentive à madame Lise Rochaix, titulaire de la chaire Hospinnomics (dont sont exlus les médecins, bien que ce soit l’AP-HP qui finance cette chaire chère), et à madame Marisa Miraldo, visiting professor défenseur du P4P ;

– comment cartonner au SIGAPS (rassurez-vous, l’argent n’est pas pour vous) ;

– ci-dessous un mél de Jean-Pierre Escaffre en réaction aux dernières nouvelles du front sur les économistes de la santé.

Amitiés et bon courage.

Le mél de J.-P. Escaffre, enseignant à l’université de Rennes, Centre de recherche rennais en économie et gestion :

lundi 13 octobre 2014

Bonjour,

                On le sait depuis longtemps (début des années 80 du siècle dernier) que les dépenses hospitalières ne sont pas directement liées à l’activité, et que les calculs des coûts complets sont toutes sujettes à caution. A ce titre, il est très curieux de constater le renversement logique en la matière dans le cadre du PMSI / T2A : alors que les coûts sont liés à l’utilisation des facteurs de production, la T2A est calculée par rapport au type de patients. Le coût d’une voiture est-il lié au type de client, ou aux moyens mis en œuvre pour la produire ? La T2A est en réalité un prix, et en tant que tel, non lié aux facteurs de production utilisés. En réalité, la T2A a été imposée pour personnaliser les prix, utile pour la tarification des assureurs, la plupart liés au capital anglo-saxon.

                Le véritable enjeu scientifique, est de découvrir les « lois » des processus des prises en charge hospitalières, fondées sur un fait incontournable : les relations soigné / soignants (médecins, IDE, AS, …), généralement dénommés « soins », cœur du fonctionnement du système, relations aimantées par la mission fondamentale : rendre autant que possible l’autonomie par une dépendance (= soin ici) provisoire. C’est en comprenant ces lois que l’on peut ensuite, et seulement ensuite, se poser la question des dépenses (je ne parle pas des « coûts »).

                Nombre de ces lois sont déjà connues depuis de nombreuses années, mais peu exploitées politiquement :

1-premier questionnement tout simple : pourquoi les gens s’adressent-ils à l’hôpital ? Comment se fait-il qu’à niveau de santé identique, on dénombre beaucoup plus de personnes à l’extérieur qu’à l’intérieur de l’hôpital, selon les épidémiologistes ? La réponse : parce que la variation des entrées à l’hôpital est d’abord liée à la capacité de soutien des réseaux sociaux de l’aire d’attraction (et ceci est vrai même dans les services CS, y compris en chirurgie !). Plus le réseau social local se détériore, plus le nombre d’entrées s’accélère, toutes spécialités confondues, et plus il faut multiplier les structures sous pression populaire. Il est donc inutile d’accuser a priori la médecine de ville. Politiquement, si l’on veut contenir les dépenses hospitalières, il conviendrait en tout premier lieu de maintenir la solidarité dans les réseaux sociaux. Or le démantèlement de nos systèmes industriels entraînant ceux de nos services déchirent ces réseaux sociaux locaux, avec double effet : nos anciens se retrouvent seuls, et les adultes ou couples d’adultes, contraints de se rendre « mobiles », se retrouvent aussi isolés lors d’épisodes morbides de l’un d’entre eux. Seule solution pratique : être hospitalisé ! Il conviendrait donc de stabiliser l’activité économique, donc de pratiquer un aménagement économique des territoires, ce qui est dans les faits quasi interdits par la constitution européenne. Nos économistes veulent-ils prendre en compte cette loi sociale ? Cela les mettrait en contradiction formelle avec leur théorie.

2-deuxième questionnement : comment les patients viennent à l’hôpital ? Par qui ? D’où ? Dans quel état (c à d à quel niveau de dépendance)? Le nombre de combinaisons des modalités des variables décrivant ces problématiques est très grand. Chaque combinaison définit une filière (que certains dénomment « trajectoire », mais dans un sens autoritaire : voilà LA filière optimale). Les tenants de ces trajectoires sont souvent décontenancés : compte tenu du très grand nombre de combinaisons, le nombre de personnes dans chacune d’elle est minime, et on ne peut en tirer grand-chose. Cependant, en se plaçant du côté des responsables des unités de soins, on peut les regrouper empiriquement pour en faire un outil de gestion prospectif des flux de patients, très efficace.

3-troisième questionnement : une fois arrivés dans les services, comment gérer ces flux, en particulier les flux de nature aléatoire ? Quel est le nombre de lits à réserver chaque jour tout en n’acceptant pas un taux d’occupation trop faible de ces lits réservés, et de là simuler la capacité en lits nécessaire, en fonction du nombre acceptable de patients à prendre en charge ? Il existe des modèles aujourd’hui fiables qui existent depuis le milieu des années 80.

4-quatrième questionnement : au sein des unités de soins, que se passe-t-il ? Là aussi, il existe des « lois » sur lesquelles on peut s’appuyer. Tout d’abord, il convient de revenir au cœur du fonctionnement : la relation soigné / soignants, c’est à dire les niveaux de dépendances. On s’aperçoit à ce titre que les niveaux de dépendance ne sont en rien liés aux pathologies ou diagnostics (ce qui élimine le PMSI comme moyen de calcul spécifique d’activités). Quel que soit le type d’activité de soins, trois types de dépendance non corrélés sont à prendre en compte pour l’organisation globale des unités de soins : actes techniques aides à la vie courante, actes techniques somatiques, actes techniques relationnels. Chaque type d’actes suit la même loi statistique : la probabilité d’un acte d’un certain niveau de dépendance fait apparaître les autres actes de même niveau : pour chaque type de dépendance, la situation s’améliore ou se détériore globalement. Ceci a des répercussions sur le fonctionnement du service, en particulier sur les charges de travail des personnels. A court terme, ce n’est pas tant le volume de la charge de travail qui est décisif, mais la variation de celui-ci qui induit les ressentis des personnels, aspect a priori subjectif qui repose en réalité sur des faits objectifs : la preuve est que les niveaux de ressentis sont partout les mêmes, quel que soit l’hôpital ou l’unité de soins. Or ces ressentis sont à fréquemment à l’origine de dépenses insoupçonnées, sans doute élevées.

C’est la maîtrise collective de ces lois (et bien d’autres non encore découvertes) qui pourrait en retour permettre de maîtriser certaines dépenses hospitalières par l’intermédiaire de stratégies bien pensées (stratégies qui sont aussi mues par des « lois » !).

D’autres aspects d’importance, curieusement peu étudiés par les économistes, dans l’accroissement des dépenses hospitalières : l’abandon volontaire de nos industries des matériels médicaux (et autres), au profit des industriels américains, japonais et allemands. Ces derniers fixent les prix qu’ils veulent, avec des fonctionnalités des appareils dépassant fréquemment l’utilité médicale comme prétexte. Pour limiter l’envolée des dépenses à ce titre, le ministère crée des quotas d’acquisition. Conséquences : les déplacements des patients deviennent coûteux (pour les malades et la Sécu), et surtout la « productivité » des soins en pâtit grandement. 

Les théories économiques généralement avancées sont très éloignées de ces préoccupations très terre à terre. Nos économistes préfèrent se référer à des théories anglo-saxonnes en réalité peu « suitable » à d’autres environnements culturels. Cela prouve qu’ils se sont mis volontairement en position de dominé, cette servitude volontaire qui les aveugle et les rendent trop souvent sectaires. Ils en sont à dénommer leur nouvelle chaire d’économie de la santé dans une langue étrangère, comme s’il fallait cacher la leur, comme si les problèmes à traiter en France ne sont pas intrinsèques à l’organisation spécifique de ce pays depuis la dernière guerre, et qui a fait ses preuves … A moins qu’ils entendent devenir des relais idéologiques pour faire accepter les modèles anglo-saxons dans notre société ? “There is no other alternatives” ! Comme aux USA lors de la mise en place des DRG, l’ennemi politique est le corps médical, du moins la partie qui s’obstine à appliquer le principe d’Hippocrate, qui n’entend pas se faire dicter leur activité, fonction du besoin du patient, par des critères liés aux primes d’assurance.

Si le médecin joue un rôle stratégique dans le recrutement des patients, pourquoi négliger par insouciance le rôle des autres soignants ? Ne savent-ils pas que si les cadres soignants se mettent en grève, le fonctionnement de l’hôpital s’écroule dans les 12 heures ?

Bien cordialement,

                                                               J-P ESCAFFRE

Chers collègues,

L’Assistance publique – hôpitaux de Paris a décidé de créer une chaire d’économie de la santé en association avec l’Ecole d’économie de Paris, Hospinnomics, contraction des trois termes Hospital, Innovation et Economics. Il s’agit “de doter la France d’une structure répondant à ces ambitions: orienter la recherche académique en économie de la santé vers plus de pragmatisme (« Policy-oriented research ») et permettre aux acteurs de la santé d’appuyer leurs décisions sur des évaluations scientifiques (« Evidence-based policy »)”. Cette initiative excellente dans son principe s’est concrétisée grâce à un investissement de 400 000 euros provenant du CHU francilien, mais avec la perspective d’un retour sur investissement grâce aux travaux qui seront commandés à Hospinnomics (l’AP-HP toucherait 20 % des factures émises par Hospinnomics : il va falloir beaucoup travailler !).

La nouvelle chaire doit s’installer à l’Hôtel-Dieu. Son lancement a eu lieu les 29 et 30 septembre derniers à l’Hôtel Scipion (qui devrait être bientôt vendu pour financer le nouvel nouvel nouvel Hôtel-Dieu), sous la forme d’un colloque international. Les premiers vagissements de ce nouveau-né, pour attendrissants qu’ils soient, suscitent tout de même quelques inquiétudes. Ainsi, le conseil scientifique d’Hospinnomics est composé exclusivement d’économistes, à l’exception notable de son président, notre collègue Pierre Corvol, choisi avant tout pour son prestige : en introduisant le colloque de lancement, il a confessé qu’il n’avait aucune compétence en matière d’économie. C’est une bien curieuse façon de vouloir rapprocher le monde des économistes de celui des hospitaliers en commençant par exclure ces derniers. Les médecins et responsables hospitaliers seraient-ils trop sots pour s’occuper d’économie ? Ou trop occupés à “produire” ou “manager” les soins pour se mêler de recherche “pragmatique” ? Il faut espérer que ce grave vice de fabrication sera vite réparé.

Parmi les communications les plus intéressantes de ce colloque, nous retiendrons celle du Pr Andrew Street, université de York, Royaume-Uni. Il a montré qu’en Angleterre, le surcroît de moyens obtenus par les hôpitaux spécialisés par comparaison avec les hôpitaux moins spécialisés était davantage lié au pouvoir d’influence des premiers qu’à une différence objective de coûts, même si celle-ci est réelle. De son côté,madame Marisa Miraldo, “Hospinnomics visiting Professor”, a parlé du paiement à la performance (Payment for performance, P4P). Pour l’instant, la démonstration de son effet sur l’amélioration des pratiques professionnelles n’est guère concluante. Plutôt que de remettre en cause le P4P devant des études négatives ou peu probantes, certains économistes de la santé, comme semble-t-il madame M. Miraldo, préfèrent penser que si les caramels mous ou les sucettes en forme de cœur n’ont pas d’effet sur les acteurs de soins, il faut essayer la barbe à Papa. De plus, comme l’a fait remarquer le professeur Robert Launois, présent dans l’assistance et lui-même économiste de la santé, il reste à prouver que les indicateurs retenus pour le P4P ont un impact réel sur l’état de santé des malades. C’est quand on est train de démontrer l’échec de cette méthode de rémunération qu’elle connaît une grande vogue dans notre pays, que ce soit auprès de l’assurance maladie ou du de la direction générale de l’offre de soins du ministère de la santé.

Plus généralement, il est apparu aux médecins de l’AP-HP présents à ces journées que madame Lise Rochaix, la sympathique titulaire de la chaire Hospinnomics, aurait avantage à solliciter ceux qui non seulement ont une pratique réelle des soins et une connaissance approfondie du fonctionnement hospitalier, mais qui ont de plus mené une réflexion économique, même si c’est avec leurs petits moyens intellectuels de médecins. Plutôt que de rester dans l’entre-soi douillet de l’académisme bien-pensant, elle en tirerait quelques enseignements utiles, pour ne pas dire capitaux, et enrichirait à son tour notre réflexion, de façon sûrement captivante.

David Chinitz et Victor G. Rodwin seraient peut-être d’accord avec ces remarques. Voici le résumé de leur article récent “What passes and fails as health policy and management” : “The field of health policy and management (HPAM) faces a gap between theory, policy, and practice. Despite decades of efforts at reforming health policy and health care systems, prominent analysts state that the health system is “stuck” and that models for change remain “aspirational.” We discuss four reasons for the failure of current ideas and models for redesigning health care: (1) the dominance of microeconomic thinking; (2) the lack of comparative studies of health care organizations and the limits of health management theory in recognizing the importance of local contexts; (3) the separation of HPAM from the rank and file of health care, particularly physicians; and (4) the failure to expose medical students to issues of HPAM. We conclude with suggestions for rethinking how the field of HPAM might generate more-promising policies for health care providers and managers by abandoning the illusion of context-free theories and, instead, seeking to facilitate the processes by which organizations can learn to improve their own performance.”

Les économistes de la santé se posent en effet souvent des questions sans grande portée, déconnectées des pratiques réelles et des enjeux prioritaires, sans prendre en compte le contexte ni impliquer les acteurs de soins.

Mais la cécité partielle et les errements de beaucoup d’économistes de la santé ne représentent pas le risque le plus redoutable pour nos établissements. La menace pesant sur les hôpitaux est surtout celle des économies dans la santé et de l’austérité. Le plan d’économie prévu pour 2015 va toucher l’assurance maladie à la hauteur de 3,2 milliards d’euros, l’hôpital devant supporter une bonne partie de la facture (voir projet de loi de finance 2015, p. 12-13). Comment dès lors continuer à assurer nos missions et répondre aux besoins de la population ? Le pouvoir ne le dit pas puisqu’il entretient le mythe selon lequel ces restrictions seront sans conséquences sur l’accès aux soins et leur qualité. L’exemple de l’Espagne ou celui du Royaume-Uni sont là pour montrer le contraire. Il apparaît surtout que les politiques d’austérité aggravent le mal qu’elles sont censées combattre et sont le prélude à des temps encore plus difficiles (voir par exemple ici, ici ou là).

Amitiés et bon courage.

Chers collègues,

Reçues hier par la ministre de la Santé, les intersyndicales de praticiens hospitaliers ont obtenu en partie satisfaction sur leurs revendications concernant la gouvernance des hôpitaux, comme l’exprime le communiqué de Convergences hôpital public de ce jour, qui indique notamment :

“La Ministre a reçu les intersyndicales des médecins hospitaliers jeudi 9 octobre.

Les réponses principales apportées ont été les suivantes :

– nomination du chef de pôle sur la proposition du président de CME (après consultation de la CME),

– réintroduction formelle des services (et valorisation de la notion d’équipe médicale),

– avis de la CME pour tous les contrats médicaux,

– maitrise par la CME de son règlement intérieur par décret,

– avis de la CME pour la nomination des membres médicaux au directoire

– engagement à déterminer le mode de nomination des chefs de service par décret

– obtention d’éléments partiels concernant notamment la psychiatrie (un hôpital pourra faire partie de deux GHT) et retour à la possibilité de nommer les chefs de secteur) et le DPC (évaluation et simplification)”

Ce meilleur équilibre de la gouvernance, sa remédicalisation et la reconnaissance des services sont des demandes formulées par nous tous depuis notre combat contre la loi HPST, qui sur ce point était caricaturale en donnant “tous les pouvoirs” à l’administration. C’est une avancée potentielle car il reste à traduire ces engagements dans la future loi de santé. Nous ne nous sommes pas battus pour rien. Les intersyndicales montrent aussi leur force lorsqu’elles se présentent unies.

Amitiés et bon courage.