Chers collègues,

Madame Clara de Bort m’a demandé de répondre à trois questions pour son blog Directeurs et directrices d’hôpital. Voici le contenu de cet entretien.

“Bernard Granger est professeur de psychiatrie à l’université Paris Descartes et dirige l’unité de psychiatrie ambulatoire de l’hôpital Tarnier (Assistance publique – hôpitaux de Paris). Investi de nombreuses responsabilités représentatives et syndicales, il s’exprime ici à titre personnel.

1. Pouvez vous nous décrire la nature des relations que vous avez dans votre métier avec des DH ? (en tant que médecin, en tant que responsable d’unité, en tant que membre de la CME)  

Il est certain que le rôle de DH s’est accru depuis l’époque où j’étudiais la médecine à Bordeaux, avant de venir à Paris en 1983 pour accomplir l’internat des hôpitaux et poursuivre ma carrière. Je serais incapable de vous dire qui étaient les directeurs des hôpitaux bordelais dans les années 1976-1983: cela n’avait pour nous aucune importance et nous avions une idée très vague du rôle de l’administration hospitalière. C’est sans doute dommage, car une information reçue sur ce point dès le début des études aurait son intérêt.

Au début de mon internat, une réunion d’accueil des nouveaux internes avait été organisée par l’AP-HP à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. Elle était animée par M. Jean de Savigny, alors directeur de la politique médicale. Il était avenant et affable, et j’avais été agréablement surpris de cette sollicitude de la part de l’AP-HP envers des petits, des sans grades comme nous l’étions alors, malgré notre fierté. Seuls comptaient pour nous les chefs des services où nous choisissions d’aller en stage. Ils avaient des personnalités fortes et un prestige avec lesquels aucun administratif ne pouvait rivaliser. Le pouvoir était pour nous exclusivement médical.

Mes premiers contacts réels avec les DH ont eu lieu à partir de la fin de l’internat. Ils ont été plutôt positifs et confiants : je représentais les internes puis les chefs de clinique dans les instances de l’hôpital Necker, puis les chefs de clinique à la commission médicale d’établissement de l’AP-HP. A tort ou à raison, on sentait encore que le pouvoir de décision était dans les mains des présidents de ces instances et du corps médical. C’était avant les évolutions récentes de la vie hospitalière marquées par un contexte budgétaire difficile et un accroissement de la mainmise étatique, dont les DH ne sont finalement que les exécutants.

J’ai eu des conflits avec certains DH ou DG de l’AP-HP, mais dans mes relations et multiples échanges personnels avec les DH et les DG, j’ai toujours apprécié une certaine hauteur de vue, une conscience des difficultés rencontrées par les soignants dans l’exercice de leurs missions, une sympathie dans le sens où nous partageons un certain nombre de valeurs et subissons tous des conditions de plus en plus difficiles.

Au niveau global, il faut bien constater une crispation dans les relations entre les DH et les médecins hospitaliers. Elle est liée à un conflit de légitimité et à la place beaucoup trop grande donnée au pouvoir administratif, illégitime à gouverner seul un hôpital et donc contesté.

Il en va des DH comme de toute profession : certains sont remarquables, d’autres médiocres, la grande majorité étant au milieu de la courbe de Gauss. Par ailleurs, je suis frappé par le corporatisme souvent étroit des syndicats et associations de DH, toujours prêts à protéger des avantages ou des prérogatives parfois discutables, et à en réclamer de nouveaux.

2. En quoi les directeurs d’hôpital que vous avez croisés vous ont le plus aidé dans vos fonctions de médecin / responsable d’unité ? Comment a évolué l’image que vous vous faisiez de ce métier et des gens qui l’exercent ? Qu’est-ce qui s’est amélioré / dégradé selon vous ?

Certains directeurs se sont intéressés à ce que nous faisions dans le service de psychiatrie que je dirige depuis 2009, et où j’ai été nommé PU-PH en 1998. Ils ont facilité les évolutions que nous souhaitions en nous donnant parfois des moyens supplémentaires ou des conditions de travail plus confortables. D’autres n’ont pas eu la même attitude.

Depuis les plans d’économie successifs imposés par les gouvernements de ces derniers temps, les DH nous répondent souvent comme les services sociaux selon Coluche : “Dites-nous ce dont vous avez besoin, nous allons vous apprendre à vous en passer.”

Le métier de DH est difficile, avec des responsabilités très larges. Mais, surtout depuis la loi HPST, l’objectif budgétaire a pris le pas sur tou le reste et les DH sont dans l’obligation de servir fidèlement cette politique jugée par l’immense majorité des soignants comme contraire à la vocation de l’hôpital public. Les DH sont placés dans un conflit de valeurs et même d’intérêts, puisque leur prime dépend, du moins en partie, des performances économiques de leur établissement. Ils transmettent au niveau local les injonctions paradoxales centrales et régionales : il est demandé à l’hôpital des performances toujours meilleures sans que lui soit donnés les moyens de les accomplir. Cela génère des tensions très vives, à la fois dans le for intérieur des DH, comme ils l’expriment en aparté ou après avoir quitté leurs fonctions, mais surtout avec toutes les catégories de soignants et les autres personnels.

3. En quoi les DH pourraient-ils encore progresser selon vous ? Sur quoi devraient-ils selon-vous davantage s’investir / se former (ou à quoi devraient-ils se limiter) à l’avenir ?

Je crois dans les vertus du dialogue et de l’intelligence collective. La rude franchise des propos est un moyen de provoquer des échanges que l’on espère constructifs et surtout de mettre sur la table les questions qui fâchent. Les discours lénifiants des autorités n’arrivent pas à masquer la dégradation que le monde hospitalier subit aujourd’hui. Nous traversons une crise à la fois matérielle et morale, dont la collectivité hospitalière doit s’alarmer. Si l’image de l’hôpital public reste forte dans l’opinion, il est de moins en moins attractif, notamment pour les médecins.

Le fonctionnement de l’hôpital a besoin d’être débureaucratisé et démocratisé. La loi HPST a été qualifiée de soviétique ou de bonapartiste. C’est exagéré, mais en partie vrai. Les différentes légitimités qui s’expriment à l’hôpital, celle de l’Etat, incarnée par les DH, celle du savoir et du savoir-faire incarnée par les médecins et les autres soignants, qui assument le rôle premier de l’hôpital, n’ont pas encore trouvé leur point d’équilibre. Chacun devrait rester à sa place : les soignants doivent soigner en disposant des moyens et de l’indépendance nécessaires pour le faire, l’administration doit administrer et gérer ces moyens au mieux de l’intérêt général.

Plus largement, les DH comme l’ensemble des acteurs de la santé doivent participer à la réflexion collective. La nation doit débattre des moyens à accorder à son système de santé, dont l’efficience s’est dégradée, en particulier à l’hôpital, en raison d’une politique aveugle de coups de rabot dans les moyens. La course éperdue à l’activité dans le secteur libéral et le secteur hospitalier, le cloisonnement de ces deux secteurs, la régulation prix-volume, qui ne tient aucun compte de la qualité et du résultat des soins, sont irrationnels. Les questions de santé ont fait irruption dans le débat public. L’élection présidentielle de 2017 sera peut-être enfin l’occasion de présenter des réformes intelligentes. Espérons-le, car elles sont urgentes. Espérons aussi que la voix des hospitaliers dépassera les corporatismes et sera porteuse d’avenir.”

Amitiés et bon courage.